Amenorrea, perchè il ciclo non arriva?

L’amenorrea può insorgere per vari motivi. Molto spesso, avviene fisiologicamente, come per gravidanze o allattamento al seno, ma in alcuni casi può anche essere un segno di condizioni gravi.

Cause di amenorrea primaria

Ci sono tre cause principali di amenorrea primaria:

• Anomalie cromosomiche o genetiche possono interrompere il normale funzionamento delle ovaie. La sindrome di Turner, una condizione causata da un cromosoma X mancante parzialmente o completamente, e la sindrome da insensibilità agli androgeni, spesso caratterizzate da alti livelli di testosterone, sono due esempi di anomalie genetiche che possono ritardare o interferire con le mestruazioni.
• Problemi nel cervello a carico dell’ipotalamo o della ghiandola pituitaria e problemi come quelli degli organi riproduttivi possono impedire l’inizio delle mestruazioni.
• L’eccesso di esercizio fisico, disturbi del comportamento alimentare, stress fisici o fisiologici estremi o una combinazione di tali fattori possono ritardare l’inizio del ciclo mestruale.

Cause di amenorrea secondaria

L’amenorrea secondaria può conseguire a varie cause, quali:

• Cause naturali:
  • la gravidanza è la causa più comune.
  • Altre cause naturali sono l’allattamento al seno e la menopausa.
• Medicinali e terapie:
  • alcuni contraccettivi orali, quelli iniettabili e le spirali ormonali, possono indurre amenorrea. Possono volerci alcuni mesi dopo l’interruzione dei contraccettivi per riavviare e regolarizzare il ciclo mestruale.
  • Certi farmaci, come alcuni antidepressivi e antipertensivi, possono aumentare i livelli di un ormone che previene ovulazione e ciclo mestruale.
  • I trattamenti chemioterapici e radianti per forme di cancro ematologiche (sangue, midollo osseo e linfonodi), ginecologiche e della mammella, possono distruggere le cellule secernenti estrogeni e gli ovociti delle ovaie, portando ad amenorrea. Queste amenorree secondarie possono essere di breve durata, specialmente nelle donne più giovani.
  • Talvolta, la mucosa dell’utero può essere ricoperta da tessuto cicatriziale, impedendone il normale sfaldamento durante il ciclo. Questa cicatrizzazione può avvenire dopo una procedura di dilatazione e curettage, una procedura in cui il tessuto viene rimosso dall’utero per diagnosticare o trattare sanguinamenti massicci o per pulire l’utero dopo un aborto, un parto cesareo o un trattamento per fibroma.
• Amenorrea ipotalamica: questa condizione avviene quando l’ipotalamo, una ghiandola posta nel cervello che regola i processi del corpo, rallenta o interrompe il rilascio dell’ormone GnRh (ormone stimolante il rilascio delle gonadotropine), che avvia il ciclo mestruale. Sono frequenti caratteristiche delle donne con amenorrea ipotalamica:
  • sottopeso
  • scarse quantità di grasso corporeo
  • assunzione molto bassa di calorie o grassi
  • stress emozionali
  • strenua attività fisica, che consuma più calorie di quanto sia assunto con il cibo
    carenza di leptina, un ormone proteico che regola l’appetito e il metabolismo
    alcune condizioni patologiche o malattie
• Condizioni ginecologiche. Livelli ormonali sbilanciati sono caratteristiche comuni di alcune condizioni che hanno l’amenorrea secondaria come sintomo principale. In particolare:
  • Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS, dall’inglese Polycystic Ovary Syndrome): la PCOS insorge quando il corpo di una donna produce più androgeni (un tipo di ormone) del normale. Livelli elevati di androgeni possono causare la formazione di sacche o cisti nelle ovaie, che interferiscono con il rilascio degli ovociti (ovulazione). La maggioranza delle donne con PCOS ha amenorrea o mestruazioni irregolari (oligomenorrea).
  • Insufficienza ovarica primaria associata a cromosoma X fragile (FXPOI, dall’inglese Fragile X-associated Primary Ovarian Insufficiency): la sigla FXPOI indica una condizione in cui le ovaie smettono di funzionare prima della normale menopausa, talvolta verso i 40 anni. La FXPOI è conseguente ad alcuni cambiamenti di un gene sul cromosoma X. Un buon 10% delle donne che si rivolgono al medico per amenorrea hanno la FXPOI.
• Problemi tiroidei: la tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla alla base del collo, appena sotto il pomo di Adamo. Produce ormoni che controllano il metabolismo e giocano un ruolo per la pubertà e le mestruazioni. Una ghiandola tiroidea troppo attiva (condizione nota come ipertiroidismo) o troppo poco attiva (ipotiroidismo) può causare irregolarità mestruali, tra cui amenorrea.
• Tumore pituitario: tumori non cancerosi della ghiandola pituitaria del cervello, che regola la produzione di ormoni che agiscono su varie funzioni dell’organismo, tra cui funzioni metaboliche e cicli riproduttivi, possono interferire con la regolazione ormonale delle mestruazioni.

Fattori di rischio

• Eccesso di esercizio fisico.
• Obesità.
• Disturbi del comportamento alimentare come l’anoressia mentale.
• Storia familiare di amenorrea o menopausa precoce.
• Essere portatrici di un certo tipo del gene FMR1, peraltro potenzialmente responsabile anche della sindrome del cromosoma X fragile

Il segno principale di amenorrea è la mancanza di una mestruazione.

In base alle cause, la donna potrebbe avere altri segni o sintomi, come:

• Irsutismo (eccesso di peli in faccia),
• Caduta di capelli,
• Cefalea,
• Seno non sviluppato,
• Perdite di latte dalle mammelle,
• Modifiche della vista.

È necessario contattare il medico se:

• A 16 anni non sono ancora iniziate le mestruazioni.
• Le mestruazioni non iniziano entro 3 anni dallo sviluppo del seno o quest’ultimo non inizia a svilupparsi entro i 13 anni.
• Non ci sono cicli mestruali per più di 3 mesi.
• Le mestruazioni diventano molto irregolari dopo un periodo di regolarità.

Se salta un ciclo mestruale, è bene contattare il ginecologo per indagarne le cause, tenendo conto che piccoli ritardi possono occasionalmente capitare ad ogni donna.

Se il ciclo mestruale in precedenza era regolare o se esiste la possibilità di una gravidanza, consultare il medico con tempestività.

Se è da poco che sono comparse le mestruazioni, tenere presente che ci possono volere diversi mesi prima che assumano un andamento regolare. Crescendo, l’intervallo tra un ciclo e l’altro sarà probabilmente tra 21 e 35 giorni; comunque, i cicli dovrebbero tendere a diventare regolari nel tempo.

È possibile rimanere incinta anche se le mestruazioni non sono regolari.

Benché alcune condizioni che causano l’amenorrea possano anche contribuire alla mancanza di fertilità, esiste comunque una possibilità di procreare.

Alcuni trattamenti per l’amenorrea, inoltre, possono aumentare le probabilità di rimanere incinta. Se affette da amenorrea e non si vuole restare incinta, si dovranno usare contraccettivi per evitare la gravidanza.

Alcune donne pensano di non poter restare incinta se stanno allattando al seno o non hanno mestruazioni regolari. A meno di aver passato la menopausa, c’è sempre una possibilità di rimanere incinta. Se durante l’allattamento al seno si vuole evitare una nuova gravidanza, si dovrà usare un contraccettivo orale.

Per l’iter diagnostico di un’occasionale assenza delle mestruazioni, il medico farà inizialmente una serie di domande:

• Età delle prime mestruazioni
• Tipo di ciclo mestruale (durata, intensità)
• Attività sessuale
• Possibile gravidanza
• Recenti variazioni di peso
• Frequenza e intensità dell’attività fisica

Amenorrea primaria

Se le mestruazioni non compaiono entro i 16 anni di età, il ginecologo indagherà a fondo l’anamnesi e condurrà un accurato esame fisico, comprensivo di esame pelvico, alla ricerca di altri segni di pubertà. Secondo i reperti e le risposte ai punti precedenti, potrebbero essere necessari altri esami per determinare la causa dell’amenorrea.

Amenorrea secondaria

Se sessualmente attiva, con ogni probabilità il medico richiederà un test di gravidanza. Eseguirà anche un esame fisico completo, con esame pelvico.

Altri esami eventualmente necessari:

• Esame di funzionalità tiroidea.
• Esame di funzionalità ovarica.
• Esame degli androgeni. Livelli elevati di androgeni possono indicare la presenza di una PCOS.
• Challenge test ormonale.
• Screening per una permutazione del gene FMR1.
• Valutazione cromosomica (cariotipo).
• Ecografia (organi riproduttivi).
• Tomografia computerizzata (TAC) degli organi riproduttivi.
• Risonanza magnetica (RM) alla ricerca di un tumore pituitario o per lo studio degli organi riproduttivi.
• Isteroscopia.

Il medico potrebbe richiedere molti di questi esami per cercare di identificare la causa di amenorrea. In alcuni casi, non viene trovata nessuna causa specifica. Questa situazione è detta amenorrea idiopatica.

Il trattamento dell’amenorrea dipende dalla causa sottostante, come pure dallo stato di salute e dagli obiettivi della paziente.

Se l’amenorrea, primaria o secondaria, è dovuta allo stile di vita, il medico potrà raccomandare cambiamenti nelle abitudini attinenti a:

• Peso: il sovrappeso o un marcato sottopeso possono influire sul ciclo mestruale. Raggiungere e mantenere un peso corporeo corretto aiuta a equilibrare i livelli ormonali e a ripristinare il ciclo mestruale.
• Stress: vanno identificate e ridotte le cause di stress nella propria esistenza. Se non ci si riesce da sole, chiedere aiuto a familiari, amici, medici o psicologi.
• Livello di attività fisica: può essere necessario cambiare o regolare il livello di attività fisica per aiutare la ripresa delle mestruazioni. Discutere con il medico e il proprio preparatore fisico su come praticare attività fisica in modo da mantenersi in salute e con i cicli mestruali.

Sorvegliare cambiamenti del proprio ciclo e confrontarsi con il medico in caso di preoccupazioni. Segnarsi la data delle mestruazioni. Annotare la data di inizio, la durata e eventuali problemi. Il primo giorno di perdite di sangue è considerato il primo giorno del ciclo mestruale.

In caso di amenorrea primaria, secondo l’età e i risultati degli esami di funzionalità ovarica, il medico potrebbe suggerire un periodo di attesa. Se un esame di funzionalità ovarica mostra livelli bassi di ormone follicolo-stimolante (FSH, dall’inglese Follicle-Stimulating Hormone) o luteinizzante (LH, dall’inglese Luteinizing Hormone), le mestruazioni potrebbero essere semplicemente ritardate. In donne con familiarità di mestruazioni tardive, questo tipo di ritardo è comune.

L’amenorrea primaria causata da problemi cromosomici o genetici può richiedere la chirurgia. Donne con una condizione genetica detta disgenesia gonadica 46 XY hanno un cromosoma X e un cromosoma Y, e ovaie che non non si sviluppano in modo normale. Questa condizione aumenta il rischio di cancro di origine ovarica. Le gonadi (ovaie) vengono spesso rimosse per via laparoscopica per prevenire o ridurre il rischio di cancro.

Il trattamento dell’amenorrea secondaria, secondo la causa, può includere trattamenti medici o chirurgici, oppure una loro combinazione.

Trattamenti medici per l’amenorrea secondaria

Sono trattamenti medici usati di frequente nell’amenorrea secondaria:

• Contraccettivi orali o altri tipi di farmaci ormonali: alcuni contraccettivi orali possono aiutare a riavviare il ciclo mestruale.
• Farmaci che alleviano i sintomi di PCOS: il clomifene citrato (Clomid) viene prescritto spesso per aiutare ad attivare l’ovulazione.
• Terapia estrogenica sostitutiva: la terapia ormonale sostitutiva con estrogeni può equilibrare i livelli ormonali e riavviare il ciclo mestruale in donne con insufficienza ovarica precoce o insufficienza ovarica primaria associata a cromosoma X fragile (FXPOI). Le donne con FXPOI spesso hanno sintomi di menopausa, come vampate di calore e sudorazione notturna. La terapia sostitutiva fornisce alla donna gli estrogeni che il corpo produrrebbe fisiologicamente per un normale ciclo mestruale. In aggiunta, questa terapia può aiutare una donna affetta da FXPOI a ridurre il rischio di osteoporosi. Può aumentare il rischio di cancro dell’utero, quindi il medico potrà decidere di somministrare anche progestina o progesterone per contenere tale rischio.

In generale, i farmaci sono sicuri, ma possono avere effetti collaterali, alcuni dei quali gravi. Si dovrà discutere effetti collaterali e rischi con il medico prima di decidere un qualche trattamento.

Trattamenti chirurgici per l’amenorrea secondaria

Il trattamento chirurgico per l’amenorrea non è frequente, ma può essere indicato in alcune condizioni. In particolare:

• Presenza di cicatrici uterine: queste cicatrici talvolta si sviluppano dopo rimozione di fibromi uterini, parti cesarei, procedure di dilatazione e curettage in cui il tessuto viene rimosso dall’utero a scopo diagnostico o per trattare sanguinamenti massicci o per ripulire la mucosa uterina dopo un aborto. La rimozione del tessuto cicatriziale tramite una procedura detta resezione isteroscopica può aiutare a ripristinare il ciclo mestruale.
• Tumore pituitario: possono essere suggeriti farmaci per ridurre le dimensioni del tumore. Se non fossero efficaci, potrebbe essere necessaria la chirurgia per rimuovere il tumore. I tumori pituitari non sono maligni, ma possono causare problemi quando si ingrossano. Questi tumori possono comprimere i vasi sanguigni e i nervi vicini, ad esempio il nervo ottico con conseguente riduzione della vista.

Generalmente, questi tumori vengono rimossi attraverso il naso e i seni paranasali. È possibile ridurne le dimensioni con la radioterapia, in associazione alla chirurgia o da sola nelle pazienti in cui la chirurgia non sia possibile.

Fonte Principale: NIH (traduzione ed integrazione a cura della Dr.ssa Greppi Barbara)

Revisione scientifica e correzione a cura del Dr. Guido Cimurro (farmacista)
Le informazioni contenute in questo articolo non devono in alcun modo sostituire il rapporto dottore-paziente; si raccomanda al contrario di chiedere il parere del proprio medico prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.